Kalp Yetersizliğinde Fizyolojik Pacing (Uyarım)

Mihail G. Chelu, M.D., Ph.D., Jeanne E. Poole, M.D., ve Kenneth A. Ellenbogen, M.D.

N Engl J Med 2026;394:367-81.

DOI: 10.1056/NEJMra2415650

Özet

Kardiyak fizyolojik pacing, diğer adıyla kardiyak resenkronizasyon tedavisi, kalp yetersizliği olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %50 veya daha düşük olan ve yüksek (ya da yüksek olması beklenen) ventriküler pacing yükü bulunan ya da geniş QRS kompleksine sahip hastalarda endikedir. Geleneksel olarak fizyolojik pacing, sağ ventriküle yerleştirilen bir elektrot ile koroner sinüs dalına yerleştirilen bir elektrottan oluşan biventriküler pacing yoluyla sağlanır. Kalp yetersizliği olan 10.000’den fazla hastayı içeren randomize çalışmalarda, biventriküler pacingin klinik durum, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi üzerinde yarar sağladığı ayrıca sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda artış, mitral yetersizlikte azalma ve ventrikül hacimlerinde küçülme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu faydalar özellikle sol dal bloğu bulunan ve QRS süresi 150 ms veya daha uzun olan hastalarda daha belirgindir.

Son dönem çalışmaları, alternatif bir kardiyak fizyolojik pacing stratejisi olarak His demeti veya sol dal dalının pacing için hedeflenmesini desteklemektedir. Devam eden randomize çalışmaların, iletim sistemi pacinginin biventriküler pacing ile karşılaştırıldığında etkinliği ve güvenliği konusunda daha net sonuçlar ortaya koyması beklenmektedir.

Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT), güncel kılavuzlarda artık kardiyak fizyolojik pacing olarak adlandırılmakta olup, ejeksiyon fraksiyonu azalmış kalp yetersizliğinin ve eşlik eden iletim sistemi hastalığının tedavisinde temel bir yaklaşımdır.¹ Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 80.000–120.000 hastaya CRT cihazı implante edilmektedir. Geleneksel olarak CRT, sağ ventrikül ve koroner sinüse yerleştirilen pacing elektrotlarının kullanıldığı biventriküler pacing ile uygulanmaktadır (Şekil 1).

Şekil 1. Elektrot Yerleşim Konfigürasyonları

Şekil 1 kısaltmaları ; His demeti pacingi (HBP), sol dal bloğu pacingi (LBBP), biventriküler pacing, His demeti optimize kardiyak resenkronizasyon tedavisi (HOT-CRT) ve sol dal bloğu optimize kardiyak resenkronizasyon tedavisi (LOT-CRT) için elektrot konfigürasyonları gösterilmektedir. AV atriyoventriküler, CS koroner sinüs, RVP sağ ventrikül pacingi ve SA sinoatriyal düğüm anlamına gelir.

Günümüzde koroner sinüse yerleştirilebilen çeşitli elektrot tipleri mevcuttur; bunlar arasında, pacing vektörlerinin (pacing elektrik impulsunun yönü ve büyüklüğü) seçiminde daha fazla esneklik sağlayan ve çoklu bölgeden pacing yapılmasına olanak tanıyan kuadripolar elektrotlar (4 elektrotlu ve 14 farklı pacing konfigürasyonuna sahip) yer almaktadır.

Fizyolojik pacing alanında, His demeti² ve sol dal³ düzeyinde iletim sistemi pacinginin eklenmesiyle önemli ilerlemeler kaydedilmiştir (Şekil 1). Bu son gelişmelerin, kalp yetersizliği ve eşlik eden iletim sistemi hastalıklarının yönetimine yaklaşımımızı köklü biçimde değiştirmesi beklenmektedir.

Alandaki kavramsal gelişmeler, devam eden büyük klinik çalışmalar, yeni kılavuzların yayımlanması ve CRT cihazı taşıyan hasta sayısındaki artış göz önüne alındığında; tüm klinisyenlerin CRT’nin (kalp yetersizliği tedavisinde temel bir yaklaşım) dayandığı çerçeveyi, biventriküler pacing ile iletim sistemi pacingi arasındaki farkları, her iki tedaviyi destekleyen kanıtları, elektrokardiyografik özellikleri, cihaz yönetimini ve CRT’nin geleceğini temel düzeyde anlaması gerekmektedir. Ayrıca, daha açıklayıcı olması amacıyla CRT terminolojisinin, “koroner sinüs elektrodu ile kardiyak fizyolojik pacing” veya “iletim sistemi elektrodu ile kardiyak fizyolojik pacing” şeklinde değiştirilmesini önermekteyiz.

Kardiyak Fizyolojik Pacing için Biventriküler Pacing

İnsan kalbinin iletim sisteminin fizyolojik işlevleri, kalbin mekanik kasılmalarının atriyoventriküler, intraventriküler ve interventriküler senkroniyi korumasını sağlar. Sağ ve sol ventriküllerin aktivasyonu sol dal bloğu varlığında ya da sağ ventrikül miyokardının pacingi sırasında olduğu gibi dissenkron hale geldiğinde, sol ventrikül fonksiyonu azalabilir. Bu fonksiyon kaybı, özellikle halihazırda sol ventrikül sistolik fonksiyonu azalmış olan hastalarda daha belirgin görülür.4,5

Son 20 yıldır, ejeksiyon fraksiyonu azalmış kalp yetersizliği olan hastalarda sol ventrikül dissenkronisini gidermeye yönelik temel yaklaşım, koroner sinüs yoluyla lateral veya posterolateral bir koroner ven dalına yerleştirilen bir elektrot aracılığıyla epikardın uyarıldığı biventriküler pacing olmuştur (Şekil 1). Alternatif olarak, koroner sinüs yoluyla sol ventrikül elektrodu yerleştirilmesinin mümkün olmadığı durumlarda, açık cerrahi ya da torakoskopik bir girişim sırasında elektrot doğrudan sol ventrikül epikardına yerleştirilebilir.

Biventriküler pacing, sağ ventrikül endokardiyumunun aktivasyonu ile sol ventrikül epikardiyumunun aktivasyonunu senkronize ederek yararlı etkisini gösterir. Bu işlem, sağ ventriküle yerleştirilen bir pacing veya implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD) elektrodu aracılığıyla sağlanır ve bunun sonucunda ters ventriküler yeniden şekillenme meydana gelir. Aktivasyon, iletim sistemini doğrudan kullanmaksızın miyokard hücreleri arasında hücreden hücreye yayılır ve sağ ventrikül ile sol ventrikül uyarımından kaynaklanan elektriksel dalga cephelerinin birleşmesine yol açar.

Biventriküler pacingin başarılı bir şekilde uygulanmasını zorlaştıran faktörler arasında, koroner sinüste uygun hedef damarların bulunamaması, elektrotun yerinden çıkması, lateral miyokardiyal skar varlığı ve QRS morfolojisi ile QRS süresine bağlı olarak değişen klinik yanıt yer almaktadır. Pacingi optimize etmek amacıyla, sağ dal üzerinden iletilen intrinsik iletimi koroner sinüs elektrodundan yapılan pacing ile birleştiren cihaz algoritmaları geliştirilmiştir.

Kalp Yetersizliğinde Biventriküler Pacing

Biventriküler pacing, kalp yetersizliği olan 10.000’den fazla hastayı içeren çok sayıda randomize klinik çalışmada değerlendirilmiş ve klinik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir (Tablo 1). Erken dönem çalışmalarda biventriküler pacingin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu (LVEF) artırdığı, mitral yetersizliği azalttığı, sol ventrikül hacimlerini küçülttüğü ve yaşam kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir.^{7-10,12,24-26}

Bu cesaret verici sonuçların ardından, ölüm ve hastaneye yatış gibi sonlanım noktalarını değerlendirmek amacıyla birkaç büyük randomize çalışma yürütülmüştür. Bunlardan ilk ikisi olan COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure) ve CARE-HF (Cardiac Resynchronization — Heart Failure) çalışmaları, ileri evre kalp yetersizliği olan (New York Heart Association [NYHA] sınıf III veya IV) hastalara odaklanmıştır.^13,14 Her iki çalışmada da en az 120 ms QRS süresi ve %35 veya daha düşük LVEF kriteri aranmıştır. COMPANION çalışmasında toplam 1520 hasta, biventriküler kalp pili, biventriküler kalp pili + ICD veya herhangi bir cihaz implante edilmeyen kontrol grubuna randomize edilmiştir.¹³ Tüm hastalar kalp yetersizliği için mevcut en iyi medikal tedaviyi almıştır. Biventriküler kalp pili alan hastalarda ve biventriküler kalp pili + ICD alan hastalarda, tüm nedenlere bağlı ölüm veya herhangi bir nedenle hastaneye yatış (birincil birleşik sonlanım noktası) açısından kontrol grubuna kıyasla anlamlı yarar sağlanmıştır. Tüm nedenlere bağlı ölümde anlamlı azalma ise yalnızca biventriküler kalp pili + ICD alan hastalarda görülmüştür. En belirgin fayda, QRS süresi en az 150 ms olan hastalarda izlenmiştir. CARE-HF çalışmasında ise QRS süresi en az 120 ms olan toplam 813 hasta, biventriküler kalp pili veya en iyi medikal tedavi almak üzere randomize edilmiştir.¹⁴ Tüm nedenlere bağlı ölüm veya majör kardiyovasküler olay nedeniyle hastaneye yatıştan oluşan birincil birleşik sonlanım noktası, biventriküler kalp pili alan hastalarda kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur. Uzun dönem takipte, biventriküler pacingin ani kardiyak ölümü anlamlı ölçüde azalttığı gösterilmiştir. ²⁷ COMPANION çalışmasına benzer şekilde, CARE-HF çalışmasında da en iyi sonuçlar QRS süresi en geniş olan (≥160 ms) hastalarda elde edilmiştir. Daha hafif dereceli kalp yetersizliği olan hastalarda (çoğunlukla NYHA sınıf II) biventriküler pacingin yararı, MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) ve RAFT (Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial) çalışmalarında değerlendirilmiştir; bu çalışmalara sırasıyla 1820 ve 1798 hasta dahil edilmiştir.^15,16 Bu çalışmaların önceki çalışmalardan önemli bir farkı, tüm hastalara kılavuz endikasyonlarına göre ICD takılmış olmasıdır (iskemik veya noniskemik kalp yetersizliği ve LVEF ≤%35). Hastalar, ICD ile birlikte biventriküler pacing veya yalnızca ICD almak üzere randomize edilmiştir. Her iki çalışmada da ölüm ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışı içeren birincil birleşik sonlanım noktalarında anlamlı azalma saptanmış, ayrıca tüm nedenlere bağlı mortalitede de düşüş görülmüştür. En belirgin yarar, QRS süresi 150 ms veya daha uzun olan ve sol dal bloğu morfolojisi bulunan hastalarda izlenmiştir. MADIT-CRT çalışmasının post hoc analizinde ise, sol dal bloğu dışı QRS morfolojisine sahip hastalarda CRT’nin belirgin bir fayda sağlamadığı gösterilmiştir.^1,28

REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) çalışmasının sonuçları da bu bulguları desteklemektedir.¹⁷ Bu çalışma çapraz tasarımlı olarak planlanmış olup, orta derecede kalp yetersizliği bulunan 610 hastayı içermiştir; hastaların tamamına biventriküler kalp pili (LVEF ≥%36 ile ≤%40) veya biventriküler kalp pili + ICD (LVEF ≤%35) implante edilmiştir. Hastalar, 12 ay boyunca biventriküler pacing açık veya kapalı olacak şekilde rastgele atanmıştır. Biventriküler pacing, hastaların klinik durumunun iyileşmiş, değişmemiş veya kötüleşmiş olarak değerlendirildiği birincil kalp yetersizliği bileşik sonlanım noktasında anlamlı bir iyileşme ile ilişkili bulunmuştur. Post hoc analizde, QRS süresi uzadıkça sağlanan yararın giderek arttığı, buna karşın QRS süresi 130 ms veya daha kısa olan hastalarda faydanın ihmal edilebilir düzeyde olduğu gösterilmiştir. ²⁹ Bunu izleyen dört randomize çalışma da, sınırda dar QRS süresine sahip hastalarda anlamlı bir yarar olmadığını doğrulamıştır.^18-22 Tutarlı bir gözlem olarak, kalp yetersizliği ve eşlik eden iletim sistemi hastalığı bulunan hastaların yaklaşık üçte birinde biventriküler pacinge yanıt alınamamaktadır. Yanıt genellikle sol ventrikül son-sistolik hacminde azalma ile karakterize ters kardiyak yeniden şekillenme bulguları, fonksiyonel kapasitede artış, LVEF’de iyileşme ve 6 dakikalık yürüme mesafesinde artış ile değerlendirilir. Biventriküler pacingin büyük randomize çalışmalarında, kalp yetersizliği olayları ve hastaneye yatış gibi birincil sonlanım noktalarında tutarlı azalmalar gösterilmiştir. Bu bulgular, bireysel bir hastaya uyarlanırken, sol ventrikül diyastol sonu hacmi veya LVEF’de belirgin bir değişiklik olmasa bile, kalp yetersizliği semptomlarının stabilizasyonunun klinik olarak anlamlı olabileceğini düşündürmektedir. Yanıt alınamayan hastalar arasında; sol dal bloğu dışı QRS morfolojisine sahip olanlar, QRS süresi 120–130 ms arasında olanlar, sol ventrikül lateral duvarında uygun koroner sinüs dalı bulunmayanlar, yüksek pacing eşikleri nedeniyle uyarının kaybolduğu hastalar, son dönem kalp yetersizliği olanlar ve ideal biventriküler pacingi (%95’in üzerinde pacing) engelleyen rekabetçi ritimleri olan hastalar (örneğin sık ventriküler erken atımlar veya iletili atriyal fibrilasyon) yer almaktadır. Genel olarak, noniskemik kalp yetersizliği olan hastalarda biventriküler pacinge yanıt oranı, iskemik kalp yetersizliği olan hastalara kıyasla daha yüksektir. Ayrıca birçok çalışmada, kadın hastaların erkeklere kıyasla daha kısa QRS sürelerinde biventriküler pacinge yanıt verdiği; benzer şekilde daha kısa boya sahip bireylerde de yanıtın daha erken ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu gözlemler, en güncel kılavuzlara da yansıtılmıştır.^1,30

Belirgin Düzeyde Sağ Ventrikül Pacingi Beklenen Hastalarda Biventriküler Pacing

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %50 veya daha düşük olan ve sağ ventrikül pacingi uygulanan hastalarda, sol ventrikül fonksiyonunda bir azalma gelişebilir; bu durum pacinge bağlı kardiyomiyopati olarak adlandırılır.^1,4,5 Bu grup; kendiliğinden atriyoventriküler blok gelişen hastaları, hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon nedeniyle atriyoventriküler nod ablasyonu sonrası indüklenmiş atriyoventriküler blok oluşan hastaları ve sık sağ ventrikül pacingi öngörülen hastaları kapsar. Atriyoventriküler bloklu hastalarda yapılan en büyük randomize çalışma Block HF Çalışması’dır (Tablo 1).²³ Bu çalışmada, pacing endikasyonu olan ve LVEF’si %50 veya daha düşük olan 691 hasta, yalnızca sağ ventrikül pacingi veya biventriküler pacing olacak şekilde randomize edilmiştir. Ayrıca ICD endikasyonu bulunan hastalar, biventriküler pacing ile birlikte ICD ya da yalnızca sağ ventrikül pacingi ile birlikte ICD olacak şekilde randomize edilmiştir. ICD implante edilip edilmediğinden bağımsız olarak, biventriküler pacing; tüm nedenlere bağlı ölüm, kalp yetersizliği nedeniyle acil hastaneye yatış veya sol ventrikül sistol sonu hacim indeksinde %15 veya daha fazla artıştan oluşan bileşik birincil sonlanım noktasında anlamlı derecede daha düşük risk ile ilişkili bulunmuştur.²³ Güncel kılavuzlar, gereksiz pacingin ve pacemaker-ilişkili kardiyomiyopatinin önlenmesi için uygun pacemaker programlamasının önemini vurgulamaktadır.¹

Kalp Yetersizliğinde İletim Sistemi Pacingi

İletim Sisteminin Anatomisi
 

Kardiyak iletim sistemi, vena kava superior ile sağ atriyumun birleşim yerinde bulunan sinoatriyal düğüm ile başlar. İletim, atriyoventriküler düğüme, His demetine, sağ ve sol dal demetlerine ve Purkinje ağına doğru ilerler (Şekil 1).^31,32 His demeti, atriyumlar ile ventriküller arasında elektriksel iletimi sağlayan özelleşmiş miyokard dan oluşan bir yapıdır. Ortalama uzunluğu 2,6 mm, genişliği 3,7 mm ve kalınlığı 1,4 mm’dir; membranöz septumu geçer ve burada santral fibröz cisim tarafından tamamen çevrelenmiştir.^31,32 His demetinin boyutu ve yerleşimi, His demeti pacingi açısından önemli klinik sonuçlar doğurur; çünkü hedeflenmesi zor, küçük bir alandır. Çevresindeki fibröz doku nedeniyle pacing eşikleri yüksek olabilir ve zamanla artarak capture kaybına yol açabilir. Ayrıca, elektrotun mikrodislokasyonu nedeniyle de eşikler değişebilir. Buna karşılık, sol dal demeti daha geniş, diffüz bir subendokardiyal yapıdır ve genişliği 14 mm’ye kadar ulaşabilir; interventriküler miyokarda yakın yerleşimlidir ve anterior fasikül, posterior fasikül ve sıklıkla septal fasikül olmak üzere dallara ayrılır. Bu nedenle, sol dal demeti düzeyinde elektrot yerleştirme için daha geniş bir hedef alan vardır ve His demetine kıyasla capture kaybı riski daha düşüktür.

İletim Sistemi Pacingi
 

His demeti pacingi, sağ ve sol ventriküllerin doğal aktivasyonunu koruduğu için en fizyolojik pacing yöntemidir (Şekil 1).2 Semptomatik bradikardi ile ilişkili atriyoventriküler nodal veya intra-Hisiyen iletim sistemi hastalığı olan hastalarda endikedir (Şekil 2).³³ His demeti pacingi, His–Purkinje sistemi düzeyinde hastalığı bulunan ve sol dal demetine ilerleyen iletim bozukluğu olan hasta alt grubunda sol dal bloğunu da düzeltebilir.^34,35

Sol dal demeti pacingi, interventriküler septumdan geçirilerek sol ventrikül subendokardiyal sol dal demetine veya fasiküllerine pacing elektrodu yerleştirilmesini gerektirir (Şekil 1).³ Bu yöntem, His demeti pacingine kıyasla daha yüksek başarı oranı, daha düşük ve daha stabil pacing eşikleri sağlaması ve His demeti seviyesinin distalindeki hastalığa bağlı sol dal bloğunu düzeltebilmesi nedeniyle hızla baskın iletim sistemi pacing yöntemi haline gelmiştir (Şekil 3).²⁹ Çok merkezli Avrupa Sol Dal Demeti Alanı Pacing Sonuçları Çalışması (MELOS), bradikardi ve kalp yetersizliği olan hastalarda sol dal demeti pacinginin erken dönem Avrupalı uygulayıcılarda sırasıyla %92,4 ve %82,2 gibi yüksek başarı oranlarına sahip olduğunu göstermiştir.³⁶ Sol dal demeti elektrodu implantasyonu güvenli bir işlem olarak görünmektedir. MELOS çalışmasında iletim sistemi pacing çalışmalarının tümü arasında en yüksek komplikasyon oranı (%8,3) bildirilmiş olsa da, bunların yaklaşık yarısı (%3,7) septumdan geçerek sol ventriküle akut perforasyona bağlıydı ve bu durum kolaylıkla fark edilebilmekteydi. Elektrot geri çekilip yeniden konumlandırılabilmekte ve uzun dönemde olumsuz klinik sonuçlarla ilişkili görünmemektedir. Sol dal demeti pacingi nadiren yalnızca iletim sistemini uyarır; çoğunlukla iletim sistemi ile birlikte lokal ventrikül miyokardını da uyarır (selektif olmayan sol dal demeti pacingi). Sol dal demeti pacingi, sol dal trunkusunu veya fasiküllerden birini yakalayabilir; hangisinin uyarıldığı, karakteristik QRS morfolojileriyle anlaşılır. His demeti veya sol dal demeti düzeyinde iletim sistemi pacinginin rolü; sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düşük (LVEF <%35–40) kalp yetersizliği olan hastalarda ve sol ventrikül senkronizasyonunun istendiği klinik durumlarda (sol dal bloğu,^35,37–40 atriyoventriküler nod ablasyonu yapılan atriyal fibrilasyon,⁴¹ ve uzamış PR aralığı⁴²) yapılan çeşitli küçük randomize klinik çalışmalarda incelenmiştir (Tablo 2). Bir çalışmada, His demeti pacinginin iskemik kalp hastalığı olan hastaların çoğunda QRS süresini daralttığı, ancak noniskemik kardiyomiyopatili hastaların yalnızca yaklaşık üçte ikisinde (29 hastanın 21’inde) etkili olduğu gösterilmiştir; buna karşın yaşam kalitesi, NYHA sınıfı, 6 dakikalık yürüme mesafesi ve LVEF açısından hem biventriküler pacing hem de His demeti pacingi ile benzer derecede iyileşme sağlanmıştır.³⁷

Benzer şekilde, His-SYNC (Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinde His Demeti Pacingi ile Koroner Sinüs Pacinginin Karşılaştırılması) çalışmasında, biventriküler pacing ve His demeti pacingi, başlangıca kıyasla 6. ayda QRS süresini kısaltmış ve LVEF’yi artırmıştır.³⁵ Ayrıca, 12 ayda kardiyovasküler hastaneye yatış veya ölüm açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bununla birlikte, His demeti pacinginden biventriküler pacinge geçiş oranı yüksektir (%48); bunun nedeni His demeti pacinginde QRS daralması için katı kriterlerin bulunması ve kabul edilebilir pacing eşiklerinin gerekliliğidir.

His-Alternative (Semptomatik Kalp Yetersizliği ve Sol Dal Bloğu Olan Hastalarda His Pacingi ile Biventriküler Pacingin Karşılaştırılması) çalışmasında, His demeti pacingi hastaların %72’sinde sol dal bloğunu düzeltmiştir.³⁸ Hastaların %28’inde His demeti pacinginden biventriküler pacinge geçiş olmuştur. Niyet edilen tedavi analizinde 6 ayda LVEF artışı açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmamış; ancak protokole uygun analizde His demeti pacing grubunda biventriküler pacing grubuna kıyasla LVEF ve sistol sonu hacimde daha fazla iyileşme görülmüştür.

ALTERNATIVE-AF (Atriyal Fibrilasyonu Olan Kalp Yetersizliği Hastalarında His Demeti ve Biventriküler Pacing) çalışmasında, kalıcı atriyal fibrilasyonu, atriyoventriküler nod ablasyonu ve azalmış ejeksiyon fraksiyonu (LVEF ≤ %40) olan hastalarda His demeti pacinginin biventriküler pacinge kıyasla LVEF’de mütevazı bir iyileşme sağladığı gösterilmiştir.⁴¹

HOPE-HF (Kalp Yetersizliğinde His Optimize Pacinginin Değerlendirilmesi) çalışmasında ise, His demeti pacinginin pik oksijen tüketimi üzerinde fayda sağlamadığı ve 6 aylık takipte ventrikül fonksiyonunu olumsuz etkilemediği gösterilmiştir.⁴² Bu çalışmadaki hastalarda PR aralığı uzamış (>200 ms) ve QRS süresi nispeten dar veya sağ dal bloğu mevcuttu. His demeti pacingi uygulanan hastaların çoğunda yaşam kalitesinde belirgin iyileşme ve semptomlarda azalma gözlenmiştir.

LBBP-RESYNC (Left Bundle Branch Pacing Versus Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy) çalışmasında, 40 hastanın dahil edildiği bu araştırmada, sol dal bloğu pacingi (LBBP) daha büyük LVEF artışı ile sol ventrikül sistol sonu hacminde ve NT-proBNP düzeylerinde daha belirgin azalma sağlamıştır; ancak 6. ayda NYHA fonksiyonel sınıfı, 6 dakikalık yürüme mesafesi, QRS süresi ve CRT’ye yanıt oranları açısından biventriküler pacing ile benzer sonuçlar elde edilmiştir.39

LEVEL-AT (Left Ventricular Activation Time Shortening with Conduction System Pacing vs. Biventricular Resynchronization Therapy) çalışması ise 70 hastayı içermiş olup, 45. günde sol ventrikül yeniden senkronizasyonunun bir göstergesi olan sol ventrikül aktivasyon süresi açısından anlamlı bir fark göstermemiştir.⁴⁰ Ayrıca 6. ayda QRS süresi, LVEF, sol ventrikül sistol sonu hacim indeksi, NYHA fonksiyonel sınıfı veya tüm nedenlere bağlı ölüm ya da kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışı içeren birleşik sonlanım noktası açısından iletim sistemi pacingi ile biventriküler pacing arasında fark saptanmamıştır.

Bu küçük randomize klinik çalışmalar ölüm ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış gibi sonlanım noktaları için yeterli güce sahip olmasa da, retrospektif karşılaştırmalı çalışmalardan elde edilen veriler, bu sonlanımlar açısından His demeti pacingi veya sol dal bloğu pacinginin biventriküler pacinge üstün olabileceğini düşündürmektedir (Tablo 2). I-CLAS (International Collaborative LBBAP Study) sonuçları (en büyük retrospektif olgu–kontrol çalışması) LVEF’i %35’e kadar olan hastalarda ve LVEF’i %36–50 arasında olan hastalarda, sol dal bloğu pacinginin biventriküler pacinge kıyasla ölüm ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış (birleşik sonlanım noktası) insidansını daha düşük düzeye indirdiğini göstermiştir.^47,48 Ayrıca, His demeti pacingi veya sol dal bloğu pacingi olan hastalarda, daha önce ventriküler aritmi öyküsü olmayan ve antiaritmik tedavi almamış hastalarda, yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon ve ventriküler aritmi gelişimini daha düşük oranda olmuştur.⁴⁵ Tüm nedenlere bağlı ölüm ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatıştan oluşan birleşik sonlanım noktasındaki benzer yararlar iki ek retrospektif çalışmada da bildirilmiştir; ancak sonuçlar, I-CLAS’ta olduğu gibi, esas olarak kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış oranlarındaki azalma sebebi iledir.^43,49 Bununla birlikte, 4 randomize çalışma ve 17 gözlemsel çalışmayı içeren bir meta-analiz, iletim sistemi pacinginin biventriküler pacing ile karşılaştırıldığında tüm nedenlere bağlı ölümde anlamlı bir azalma sağladığını gösterecek yeterli istatistiksel güce sahipti.⁴⁶ Sol dal bloğu pacingi, His demeti pacingine göre teknik olarak daha basit ve daha güvenilir bir alternatif sunmaktadır; ancak kendine özgü bazı teknik zorlukları da vardır. Önemli sorunlardan biri, sol dal bloğunun kendisi yerine yalnızca ona komşu miyokardın uyarılma (capture) olasılığıdır; bu durum sol ventrikül septal pacingi olarak tanımlanır. Ortaya çıkan kanıtlar, sol dal bloğu pacinginin klinik sonuçlar açısından hem sol ventrikül septal pacinginden hem de biventriküler pacingden üstün olduğunu göstermektedir.⁵⁰ Dikkat çekici olarak, sol ventrikül septal pacingi ile biventriküler pacing arasındaki sonuçlar benzer bulunmuştur; bu da sol ventrikül septal pacinginin sol dal bloğu pacingi ile aynı yararı sağlamayabileceğini, ancak biventriküler pacing ile benzer performans gösterdiğini düşündürmektedir.⁵⁰ Bir diğer zorluk ise sol dal bloğu yakalanmasının doğrulanmasıdır. Bu doğrulama, unipolar pacing sırasında ve pacing manevraları esnasında 12 derivasyonlu elektrokardiyografi kullanımını gerektirir. Gelecekteki araştırmalar, işlem öncesi görüntüleme yöntemleri ile iletim sisteminin görselleştirilmesine odaklanacaktır.

Büyük randomize klinik çalışmaların eksikliğine rağmen, yakın zamanda yayımlanan Heart Rhythm Society–Asia Pacific Heart Rhythm Society–Latin America Heart Rhythm Society pacing kılavuzları, kalp yetersizliğinin önlenmesi ve azaltılması amacıyla, etkili kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) sağlanamadığında iletim sistemi pacingini geleneksel biventriküler pacinge alternatif olarak desteklemektedir.¹ İletim sistemi pacinginin mevcut standart pacing stratejilerine üstün olup olmadığını belirlemek için yeterli istatistiksel güce sahip, orta ve büyük ölçekli çok sayıda randomize klinik çalışma halen devam etmektedir. Bu çalışmalar, iletim sistemi pacingini klinik açıdan anlamlı tüm majör sonlanım noktaları açısından değerlendirecektir (Tablo 2).

Fizyolojik Pacing Cihazı Olan Hastaların Tedavisine İlişkin Klinik Değerlendirmeler
 

Kalp Yetersizliği ve Elektrofizyoloji Klinik Uygulamaları

Kardiyak fizyolojik pacinge yönelik multidisipliner bir yaklaşım, kalp yetersizliği ve elektrofizyoloji kliniklerinde iş birliğine dayalı ortak çalışmaların yürütülmesini içeren, kılavuzlara uygun medikal tedavinin uygulanmasını ve uygun fizyolojik pacing stratejilerinin seçilmesini destekler. Bu entegre bakım modeli; bakım kalitesinin artması, hasta katılımının güçlenmesi, ilaç güvenliğinin iyileşmesi, hastaneye yatış oranlarının azalması ve mortalitenin düşmesi gibi daha iyi hasta sonuçları ile ilişkilendirilmiştir.^1,51

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
MRG koşulluluğu (bir pacing cihazının MRG ortamında güvenli olduğunu üretici tarafından tanımlanan koşullar altında belirten durum), MRG’nin birçok klinik durumda sık kullanılması nedeniyle önemlidir. İletim sistemi pacinginde kullanılan bazı elektrotlar ve pacing sistemleri MRG koşullu olarak etiketlenmiştir. Devam eden klinik çalışmaların, çok sayıda elektrot ve pacing sisteminin MRG koşullu olarak etiketlenmesine olanak sağlayacak yeterli güvenlik verisini sağlaması beklenmektedir.

Elektrot (Lead) Ekstraksiyonu
Elektrot ekstraksiyonu konusundaki deneyim giderek artmaktadır. İletim sistemi pacinginde kullanılan elektrotlar lümensiz (iç lümeni olmadığı için stile ile yönlendirilmeyen) veya stile ile yönlendirilen tipte olabilir. Bir çalışmada, lümensiz elektrotların çıkarılma başarısı %100 olarak bildirilmiş, ancak hastaların %1’inde distal parça kalıntısı saptanmıştır.⁵² Küçük komplikasyonların yalnızca %2,1 oranında görülmesi güven vericidir. ICD veya pacemaker elektrotlarının çıkarılması, elektrotların implantasyon süresi uzadıkça daha zor hale gelir. İletim sistemi pacing elektrotlarının görece yeni kullanıma girmesi nedeniyle vücutta kalış süresi (dwell time) kısadır ve ortalama (±SS) 22±26 ay olarak bildirilmiştir.⁵² His demeti veya sol dal bloğu pozisyonuna implante edilen stile ile yönlendirilen elektrotların çıkarılması konusunda ise sınırlı veri bulunmaktadır.

Geleceğe yönelik perspektifler

Fizyolojik pacing, birçok alanda eşzamanlı gelişmelerin sürdüğü dinamik bir alandır. Biventriküler pacingin, kardiyak fonksiyon bozukluğu ve iletim sistemi hastalığı olan hastaların tedavisindeki rolü iyi şekilde yerleşmiştir ve mortalite dâhil klinik açıdan anlamlı sonlanım noktalarını içeren çok sayıda büyük randomize çalışma ile desteklenmektedir. İletim sistemi pacingine ilişkin kanıt birikimi ise, özellikle sol dal bloğu pacingine vurgu yapılarak, hızla artmaktadır. Devam eden randomize klinik çalışmalar, iletim sistemi pacinginin biventriküler pacing ile karşılaştırıldığında göreceli etkinliğini ve güvenliğini ortaya koyacaktır. Eğer iki pacing stratejisi eşdeğer bulunursa, uygun seçimi yapmada başka faktörler belirleyici olabilir.

His demeti pacingi ve sol dal bloğu pacingi, biventriküler pacinge kıyasla daha basit bir sistem ve daha kısa implantasyon süresi gerektirir; bunun potansiyel olumlu sonuçları arasında daha düşük maliyet, daha düşük radyasyon dozu, daha az kontrast madde kullanımı ve daha uzun pil ömrü yer alabilir. Maliyet azalması ayrıca daha ucuz jeneratörler ve daha az sayıda veya daha düşük maliyetli elektrot kullanımından da kaynaklanabilir.

CRT özelliği olan ICD veya pacemaker jeneratörleri (biventriküler pacing için tasarlanmış olanlar), yalnızca ICD ya da CRT özelliği bulunmayan pacemaker jeneratörlerine, yani iletim sistemi pacinginde kullanılan jeneratör tiplerine göre çok daha pahalıdır. Ayrıca, pacing elektrotları, biventriküler pacing sistemlerinde kullanılan koroner sinüs sol ventrikül elektrotlarına kıyasla daha düşük maliyetlidir. Bunun yanında, His demeti pacingi veya sol dal bloğu pacingi elektrodu hem pacing hem de kardiyak resenkronizasyon işlevini birlikte sağladığından, biventriküler pacingde gereken iki elektrot yerine tek bir elektrot yeterlidir. Ayrıca iletim sistemi pacinginin, semptomatik sinüs düğümü disfonksiyonu ve atriyoventriküler blok endikasyonlarında geleneksel sağ ventrikül pacinginin yerini alması muhtemeldir. Bununla birlikte, önümüzdeki 5–10 yıl içinde büyük randomize çalışmaların sonuçlarıyla yanıtlanabilecek birçok soru hâlâ mevcuttur. His demeti pacingi tamamen sol dal bloğu pacingi ile mi yer değiştirecektir? Biventriküler pacing ile yarar gösterilememiş iki hasta grubunda ,sağ dal bloğu veya nonspesifik intraventriküler iletim gecikmesi olan hastalarda iletim sistemi pacingi kardiyak dissenkroniyi düzeltebilecek midir? Kalp yetersizliği ve sol dal bloğu olan hastalarda birincil tercih iletim sistemi pacingi, yedek yaklaşım ise biventriküler pacing mi olacaktır? Bazı hastalar, aynı anda bir His demeti veya sol dal bloğu pacing elektrodu ile iletim sistemi pacingi ve eşzamanlı olarak koroner sinüs elektrodu üzerinden sol ventrikül pacinginin birlikte uygulanmasından yarar görebilir; bu yaklaşımlar sırasıyla His demeti optimize CRT ve sol dal bloğu optimize CRT olarak adlandırılmaktadır (Şekil 2).^53,54 Alan ilerledikçe, elektrotlar, iletim (delivery) sistemleri, cihazlar ve cihaz seçim algoritmalarındaki iyileştirmelerden önemli ölçüde fayda sağlanacaktır.

Temel Noktalar
Kalp Yetersizliğinde Fizyolojik Pacing

• Kardiyak fizyolojik pacing; sağ ventrikül elektrodu ve koroner sinüs elektrodu ile uygulanan biventriküler pacing ya da His demeti veya sol dal bloğu üzerinden gerçekleştirilen iletim sistemi pacingi ile sağlanabilir. Bu yaklaşım; kalp yetersizliği olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %50 veya daha düşük bulunan ve yüksek ya da yüksek olması beklenen ventriküler pacing yükü olan hastalarda ve geniş QRS kompleksine sahip hastalarda sol ventrikül resenkronizasyonu amacıyla endikedir.

• Kalp yetersizliği olan 10.000’den fazla hastayı içeren biventriküler pacing randomize çalışmaları; LVEF’de artış, mitral yetersizliğinde ve sol ventrikül hacimlerinde azalma, yaşam kalitesinde ve egzersiz kapasitesinde iyileşme, kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışlarda azalma ve sağ kalımda artış göstermiştir. En büyük yarar, QRS süresi 150 msn veya daha uzun olan sol dal bloğu bulunan hastalarda görülürken, QRS süresi 130 msn veya daha kısa olduğunda biventriküler pacingin yararı ihmal edilebilir düzeyde olabilir.

• Retrospektif çalışmalar, iletim sistemi pacinginin biventriküler pacinge eşit ya da daha üstün yararlar sağlayabileceğini düşündürmektedir. Devam eden randomize çalışmalar, kardiyak fizyolojik pacingin biventriküler pacing ile karşılaştırıldığında göreceli etkinliğini ve güvenliğini netleştirecektir.

Referanslar;

1. Chung MK, Patton KK, Lau CP, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm. 2023;20:e17–e9
2. Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, Anderson K. Permanent direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His–Purkinje activation. Circulation. 2000;101:869–77.
3. Huang W, Su L, Wu S, et al. A novel pacing strategy with low and stable output: pacing the left bundle branch immediately beyond the conduction block. Can J Cardiol. 2017;33:1736.e1–1736.e
4. Sweeney MO, Hellkamp AS, Lee KL, Lamas GA. Association of prolonged QRS duration with death in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2005;111:2418–23.
5. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the DAVID trial. JAMA. 2002;288:3115–23.
6. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUSTIC study. J Am Coll Cardiol. 2002;40:111–8.
7. Leclercq C, Walker S, Linde C, et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J. 2002;23:1780–
8. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346:1845–53.
9. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2002;39:2026–33.
10. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA. 2003;289:2685–94.
11. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1454–9.
12. Abraham WT, Young JB, León AR, et al. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation. 2004;110:2864–8.
13. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140–50.
14. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352:1539–49.
15. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361:1329–38.
16. Tang ASL, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med. 2010;363:2385–95.
17. Linde C, Abraham WT, Gold MR, et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834–43.
18. Muto C, Solimene F, Gallo P, et al. A randomized study of cardiac resynchronization therapy defibrillator versus dual-chamber implantable cardioverter-defibrillator in ischemic cardiomyopathy with narrow QRS: the NARROW-CRT study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:538–45.
19. Thibault B, Harel F, Ducharme A, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and a QRS complex <120 milliseconds: the LESSER-EARTH trial. Circulation. 2013;127:873–81.
20. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med. 2013;369:1395–405.
21. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med. 2007;357:2461–71.
22. Donahue T, Niazi I, Leon A, et al. Acute and chronic response to CRT in narrow QRS patients. J Cardiovasc Transl Res. 2012;5:232–41.
23. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB, et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med. 2013;368:1585–93.
24. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001;344:873–80.
25. Saxon LA, Boehmer JP, Hummel J, et al. Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: two prospective randomized trials. Am J Cardiol. 1999;83:120D–123D.
26. Thackray S, Coletta A, Jones P, et al. Clinical trials update: highlights of the Scientific Sessions of Heart Failure 2001. Eur J Heart Fail. 2001;3:491–4.
27. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure: CARE-HF extension phase. Eur Heart J. 2006;27:1928–32.
28. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1297–313.
29. Gold MR, Thébault C, Linde C, et al. Effect of QRS duration and morphology on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild heart failure: REVERSE study. Circulation. 2012;126:822–9.
30. Linde C, Cleland JGF, Gold MR, et al. Interaction of sex, height, and QRS duration on effects of CRT on morbidity and mortality. Eur J Heart Fail. 2018;20:780–91.
31. Cabrera JA, Porta-Sánchez A, Tung R, Sánchez-Quintana D. Tracking down the anatomy of the left bundle branch to optimize pacing. JACC Case Rep. 2020;2:750–5.
32. Padala SK, Cabrera JA, Ellenbogen KA. Anatomy of the cardiac conduction system. Pacing Clin Electrophysiol. 2021;44:15–25.
33. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on evaluation and management of bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation. 2019;140:e382–e482.
34. Upadhyay GA, Cherian T, Shatz DY, et al. Intracardiac delineation of septal conduction in left bundle-branch block patterns. Circulation. 2019;139:1876–88.
35. Upadhyay GA, Vijayaraman P, Nayak HM, et al. His corrective pacing or biventricular pacing for cardiac resynchronization in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2019;74:157–9.
36. Jastrzębski M, Kiełbasa G, Cano O, et al. Left bundle branch area pacing outcomes: MELOS study. Eur Heart J. 2022;43:4161–73.
37. Lustgarten DL, Crespo EM, Arkhipova-Jenkins I, et al. His-bundle pacing versus biventricular pacing in CRT patients. Heart Rhythm. 2015;12:1548–57.
38. Vinther M, Risum N, Svendsen JH, et al. A randomized trial of His pacing versus biventricular pacing in symptomatic HF patients with LBBB. JACC Clin Electrophysiol. 2021;7:1422–32.
39. Wang Y, Zhu H, Hou X, et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for CRT. J Am Coll Cardiol. 2022;80:1205–16.
40. Pujol-Lopez M, Jiménez-Arjona R, Garre P, et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing in heart failure: LEVEL-AT trial. JACC Clin Electrophysiol. 2022;8:1431–45.
41. Huang W, Wang S, Su L, et al. His-bundle pacing vs biventricular pacing following AV nodal ablation: ALTERNATIVE-AF trial. Heart Rhythm. 2022;19:1948–55.
42. Whinnett ZI, Shun-Shin MJ, Tanner M, et al. HOPE-HF randomized trial. Eur J Heart Fail. 2023;25:274–83.
43. Diaz JC, Sauer WH, Duque M, et al. Left bundle branch area pacing vs biventricular pacing as initial strategy. JACC Clin Electrophysiol. 2023;9:1568–81.
44. Vijayaraman P, Zalavadia D, Haseeb A, et al. Clinical outcomes of conduction system pacing compared to biventricular pacing. Heart Rhythm. 2022;19:1263–71.
45. Herweg B, Sharma PS, Cano O, et al. Arrhythmic risk in biventricular pacing vs left bundle branch area pacing: I-CLAS study. Circulation. 2024;149:379–90.
46. Kim JA, Kim SE, Ellenbogen KA, et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing: systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2023;34:1718–29.
47. Vijayaraman P, Zanon F, Ponnusamy SS, et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing in mildly reduced LVEF: I-CLAS. Heart Rhythm. 2025;22:1512–22.
48. Vijayaraman P, Sharma PS, Cano O, et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2023;82:228–41.
49. Zhu H, Qin C, Du A, et al. Long-term outcomes with LBB pacing, LV septal pacing, and biventricular pacing. Heart Rhythm. 2024;21:1342–53.
50. Diaz JC, Tedrow UB, Duque M, et al. LBB pacing vs LV septal pacing vs biventricular pacing. JACC Clin Electrophysiol. 2024;10:295–305.
51. Batchelor WB, Anwaruddin S, Wang DD, et al. The multidisciplinary heart team in cardiovascular medicine. JACC Adv. 2023;2:100160.
52. Vijayaraman P, Trivedi RS, Koneru JN, et al. Transvenous extraction of conduction system pacing leads: TECSPAM study. Heart Rhythm. 2024;21:1953–61.
53. Vijayaraman P, Pokharel P, Subzposh FA, et al. HOT-CRT clinical trial. JACC Clin Electrophysiol. 2023;9:2628–38.
54. Jastrzębski M, Moskal P, Huybrechts W, et al. LOT-CRT international collaborative study. Heart Rhythm. 2022;19:13–21.