Hiponatremi

GİRİŞ

Hiponatremi, serum sodyum düzeyinin 135 mEq/L’nin altında olması olarak tanımlanır ve genellikle suyun normal şekilde atılamamasından kaynaklanır . Sağlıklı bireylerde su alımı hiponatremiye yol açmaz; çünkü natriüretik hormonun (ADH, vazopressin olarak da adlandırılır) salınımının baskılanması, fazla suyun seyreltilmiş idrarla atılmasına olanak tanır. Hiponatremi gelişen hastaların çoğunda böbrek su atılımı bozulmuştur ve bu genellikle ADH salgısının baskılanamamasından kaynaklanır. Nadir bir istisna, primer polidipsisi olan psikotik hastalarda Hiponatremi görülür; bu kişiler, ADH salınımı uygun şekilde baskılansa bile, böbreğin atım kapasitesini aşacak kadar aşırı miktarda sıvı tüketirler. Hiponatremi hastalarının çoğunda tek bir neden vardır; ancak bazen birden fazla faktör plazma sodyumunun düşmesine katkıda bulunabilir. Örneğin HIV ile enfekte bir hastada hiponatremi geliştiğinde, hipovolemi, uygunsuz ADH salgısı  (SIADH) ve adrenal yetmezlik bir arada bulunabilir.

TANIYA GENEL YAKLAŞIM

Hiponatremi değerlendirmesi mantıklı bir ilerleyiş izlemeli ve birkaç temel soruya yanıt vermelidir. İlk adım, hastada psödohiponatremi, hipertonik hiponatremi veya izotonik hiponatremi olup olmadığını belirlemek; yani hipotonik hiponatremiden ayırmak gerekir.

PLAZMA TONİSİ NORMAL VEYA YÜKSEK OLABİLECEK HASTALAR

Hiponatremili hastaların çoğunda hipotonik hiponatremi bulunur. Ancak öykü, fizik muayene ve başlangıçta elde edilen laboratuvar sonuçları, hastada hipotonik hiponatremiden ziyade psödohiponatremi, hipertonik veya izotonik hiponatremi olabileceğini gösterebilir.

Örneğin; lipemik serum, obstrüktif sarılık veya monoklonal gammopati öyküsü olan hastalarda psödohiponatremi; ciddi hiperglisemisi olan ya da yakın zamanda prostat veya uterin cerrahi geçirmiş hastalarda ise hipertonik veya izotonik hiponatremi görülebilir.

Psödohiponatremisi olabilecek hastalar — Hiperlipidemi veya hiperproteinemi, bazı analiz cihazları ile ölçüm yapıldığında serum sodyum konsantrasyonunu (ve dolayısıyla hesaplanan serum ozmolalitesini) düşük gösterir; ancak serumun su fazındaki sodyum konsantrasyonu veya ölçülen serum ozmolalitesi anlamlı şekilde değişmez . Bu laboratuvar hatasına psödohiponatremi denir.

PSÖDOHIPONATREMİ

Hiperlipidemi veya hiperproteinemi, belirli bir plazma hacmindeki su miktarını azaltır. Su fazındaki sodyum konsantrasyonu etkilenmese de, birim plazmadaki sodyum konsantrasyonu azalır. Analiz cihazı sodyum konsantrasyonunu plazma hacmine göre ölçüyorsa, ölçüm değeri düşük çıkar. Plazma osmolaritesi normal ise ve doğrudan iyon-selektif elektrot ile ölçülen plazma sodyum konsantrasyonu (nokta-ölçüm cihazı veya kan gazı cihazı) normal çıkar ise o zaman pseudohiponatremi den bahsedilmektedir. Diğer sebepler araştırılmalıdır.

Tablo 1

HİPOTONİK HİPONATREMİ

Hipotonik hiponatremisi olan hastaların çoğu suyu normal şekilde atamaz; bu nedenle bozulmuş su atılımının nedeni araştırılmalıdır:

• Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)   ciddi şekilde azalmış mı?
• Hasta tiyazid diüretik kullanıyor mu?
• Hastada ödemli bir durum  (örn. kalp yetmezliği, siroz) var mı?
• Hastada gerçek hipovolemi  var mı, varsa nedeni nedir?
• Hastada uygunsuz natriüretik hormon (ADH) salınım sendromu – SIADH  var mı?  (yüksek idrar sodyumu ve osmaliritesi) varsa nedeni nedir?

Hiponatremiye rağmen idrar osmolalitesi maksimum derecede seyrelmiş bulunursa (Düşük idrar sodyumu ve osmolalitesi):  dört olasılık göz önünde bulundurulmalıdır

• Aşırı su alımı sonucu normal su atım kapasitesi aşılmış olabilir mi?
• Diyet proteinden yoksun olup, idrar çözünür madde atılımı ciddi şekilde kısıtlanmış olabilir mi?
• İdrar osmolalitesi, ADH salınım artışına yol açan neden ortadan kalktıktan sonra mı ölçülmüştür?
• Hastada “reset osmostat  durumu olabilir mi?

Bu sorulara verilecek yanıtlar, odaklanmış bir anamnez ve fizik muayene ile, buna ek olarak laboratuvar verileri ile sağlanır. İdrarı seyreltme yeteneği ve ADH’nin baskılanıp baskılanmadığına göre sınıflandırılmış fizyolojik yaklaşım Tablo 1 ve   yetişkinlerde hiponatreminin nedenini belirlemeye yönelik algoritmik bir klinik yaklaşımı (algoritma 1) eşliğinde ayrıntılı olarak ele alınabilir. (Erişkinlerde hipotonik hiponatreminin nedenleri) Eğer akut hiponatremiden şüpheleniliyorsa veya hastada nörolojik semptomlar varsa, tanısal algoritma tamamlanmadan önce tedavi gerekebilir.

Algoritma 1

BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ

Hiponatremili erişkin hastada başlangıç tanısal yaklaşım; hedefe yönelik bir öykü alma ve fizik muayenenin yanı sıra seçilmiş laboratuvar testlerini içerir. Hiponatremi ilk saptandığında, öyküden elde edilen bazı bilgiler, fizik muayenenin ana bulguları ve birkaç yararlı laboratuvar testinin sonuçları genellikle zaten mevcut olur; bunlar sonraki tanısal yaklaşıma yön verir. Hiperglisemi mevcutsa, hipertonik hiponatreminin dışlanması için serum sodyum düzeyi glikozun etkisine göre düzeltilmelidir.

Buna ek olarak, öykü ve başlangıç laboratuvar incelemeleri aşağıdakilerden birini düşündüren hastalar, olası izotonik veya hipertonik hiponatremi açısından değerlendirilmelidir:

Elektrolit açısından fakir, büyük hacimli irrigasyon sıvılarının kullanıldığı yakın zamanda geçirilmiş cerrahi (örn. prostat veya intrauterin işlemler)

• Mannitol, gliserol veya intravenöz immün globulin tedavisi
• Lipemik serum varlığı
• Obstrüktif sarılık
• Bilinen plazma hücre diskrazisi

Hiperglisemisi olmayan ve izotonik/hipertonik hiponatremi ile ilişkili bu özelliklerden herhangi biri bulunmayan hastalarda, hipotonik hiponatremi olasılığı yüksektir.

Öykü ve fizik muayene — Hiponatreminin nedenini belirlemeye yönelik öykü ve fizik muayenenin ana noktaları şunlardır:

• Elektrolit açısından zengin sıvı kaybı öyküsü (örn. kusma, ishal veya diüretik tedavisi), hipovolemi lehine olabilir. Muayenede deri turgorunun azalması, düşük juguler venöz basınç, ortostatik veya kalıcı hipotansiyon gibi ekstrasellüler hacim kaybı bulguları görülebilir; ancak bunların hiçbiri hipovolemi için kesin tanısal değildir.
• Düşük protein alımı ve/veya yüksek sıvı alımı öyküsü.
• Malignite, santral sinir sistemi hastalığı, akciğer hastalığı, HIV enfeksiyonu, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği veya plazma hücre diskrazisi ile uyumlu öykü.
• Hiponatremi ile ilişkili ilaç kullanımı (ör. tiazid ve tiazid benzeri diüretikler, mannitol, intravenöz immün globulin, desmopressin [dDAVP], ekstazi [metilenedioksimetamfetamin] ve bazı antidepresanlar, antiepileptikler, antipsikotikler gibi merkezi sinir sistemi üzerine etkili ilaçlar).
• Çok yakın zamanda geçirilmiş cerrahi.
• Periferik ödem ve/veya asit bulguları (kalp yetmezliği, siroz veya böbrek yetmezliği nedenli olabilir).
• Adrenal yetmezlik veya hipotiroidizm düşündüren bulgu ve semptomlar.
• Önceden geçirilmiş hiponatremi atakları öyküsü.

Ayrıca, hiponatreminin başlangıç hızının (mümkünse) ve hiponatreminin neden olduğu semptomların şiddetinin değerlendirilmesi önemlidir. Bu bilgiler, tedavi yaklaşımını belirlemede yardımcı olur.

Öykü ve fizik muayene sıklıkla hiponatreminin nedenine ilişkin önemli ipuçları verse de, hafif dereceli hacim kaybı veya ödemi tanımak zor olabilir ve öykü her zaman düşük protein alımı veya polidipsiyi ortaya koymayabilir. Bu nedenle tanıyı koymak için çoğu zaman laboratuvar testleri gereklidir.

Genellikle başlangıçta mevcut olan testler — Hiponatremi tanısı konulduğunda bazı laboratuvar testleri genellikle mevcut olur ve bunlar ayırıcı tanıda önemli başlangıç bilgileri sağlar :

• Serum glukozu
• Serum kreatinini
• Serum potasyum ve bikarbonat düzeyleri

Bu testler genellikle serum sodyum, potasyum, klorür, bikarbonat ve üre konsantrasyonlarını da içeren temel metabolik panelin parçasıdır. Şiddetli hipertrigliseridemi varlığında, laboratuvar serumun lipemik olduğunu bildirebilir; bu bilgi izotonik hiponatremi olasılığını düşündürür.

Hiponatremi ilk fark edildiğinde, tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri (alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz, bilirubin ve albümin) ve serum kalsiyumu sonuçları da biliniyor olabilir. Bu değerlerdeki anormallikler bazen hiponatreminin nedeni veya katkıda bulunan altta yatan bir hastalığı gösterebilir.

Serum ozmolalitesi ne zaman ölçülmeli — Normalde 275–290 mosmol/kg olan serum ozmolalitesi, hiponatreminin tanısal yaklaşımında her hastada zorunlu değildir; belirli klinik durumlarda ölçülür.

Serum tonisitesi (etkin serum ozmolalitesi olarak da adlandırılır) osmoreseptörler tarafından algılanan parametredir; tonisite, suyun hücreler arası dağılımını belirler. Su, akvaporin kanalları aracılığıyla hemen hemen tüm hücre zarlarını serbestçe geçebilir ve düşük tonisiteli (yüksek su içeriği) bir ortamdan yüksek tonisiteli (düşük su içeriği) bir ortama doğru hareket eder. Tonisite doğrudan ölçülmez, diğer laboratuvar ölçümlerinden çıkarılır.

Tonisite ile ozmolalite arasındaki temel fark, tonisitenin, hücre zarlarını kolayca geçemeyen çözünen maddelerin (çoğunlukla sodyum tuzları, küçük oranda glukoz) konsantrasyonunu yansıtması ve dolayısıyla hücre içi ile hücre dışı sıvı arasındaki su hareketini etkilemesidir. Buna karşılık ozmolalite, üre ve (varsa) etanol veya diğer alkoller/glikoller gibi "etkisiz" ozmollerin de osmotik katkısını içerir; bunlar hücre zarı boyunca dengelenebildiğinden su hareketi üzerinde çok az etkileri vardır.

Hiperglisemi, hipertonik hiponatreminin yaygın bir nedenidir. Serum glukozu normal olan veya hiperglisemiye göre düzeltme yapıldıktan sonra serum sodyumu düşük kalan hastalarda, izotonik veya hipertonik hiponatreminin diğer nedenlerinden şüpheleniliyorsa serum ozmolalitesi ölçülmelidir. Bu gruba dahil hastalar şunlardır

• Yakın zamanda transüretral prostat cerrahisi veya histeroskopi geçiren hastalar
• Yakın zamanda mannitol, gliserol veya intravenöz immün globulin reçete edilen hastalar
• Lipemik serum varlığı olan hastalar
• Obstrüktif sarılığı olan hastalar
• Bilinen veya şüphelenilen plazma hücre diskrazisi olan hastalar

Etkisiz ozmoller — Ölçülen serum ozmolalitesi bazen yanıltıcı olabilir; hipotonik hiponatremisi olan bir hastada, yanlışlıkla hipertonik veya izotonik hiponatremi tanısını düşündürebilir. Bu durum en sık olarak şu durumlarda görülür:

Azotemi – İleri böbrek hastalığı olan hastalarda, böbrek fonksiyonlarının azalması fazla suyu atma yeteneğini bozduğundan hiponatremi gelişebilir. Düşük serum sodyum konsantrasyonu, serum ozmolalitesini düşürme eğiliminde olsa da, bu etki değişken derecede azoteminin ozmolaliteyi artırıcı etkisi ile dengelenir. Böylece ölçülen ozmolalite normal veya yüksek çıkabilir. Ancak, yüksek üre konsantrasyonları ozmolaliteyi artırsa da tonisiteyi artırmaz. Sodyum ve glukoza kıyasla üre, hücre zarlarından serbestçe geçebildiği ve bu nedenle hücre dışına su çıkışını zorunlu kılmadığı için etkisiz ozmol kabul edilir. Dolayısıyla böbrek yetmezliği ve hiponatremisi olan hastalarda, ürenin etkisine göre düzeltilmiş ölçülen ozmolalite ile ortaya çıkan düşük etkin serum ozmolalitesi (yani düşük tonisite) vardır:

Tonisite = Ölçülen serum ozmolalitesi – (BUN ÷ 2,8)

Kan üre azotu (BUN) değerini 2,8’e bölmek, mg/dL cinsinden üre azotu değerini mmol/L cinsinden üreye çevirir; bu da ozmolalite hesaplamasında gereklidir. Eğer kan üresi mmol/L biriminde ölçülmüşse formül şu şekilde olur:

Tonisite = Ölçülen serum ozmolalitesi – Kan üre konsantrasyonu

Alkol intoksikasyonu – Alkolizmli hastalarda gerçek hiponatremi yaygındır. Düşük serum sodyum konsantrasyonuna bağlı plazma ozmolalitesindeki azalma, bazı hastalarda dolaşımdaki yüksek etanol düzeyleri ile dengelenebilir. Etanol, üre gibi etkisiz bir ozmoldür; hücre zarlarından serbestçe geçebilir ve bu nedenle hücre dışına su çıkışını zorunlu kılmaz. Bu nedenle, hem hiponatreminin hem de alkolizmin olduğu hastalarda serum sodyumu düşük, hesaplanan serum ozmolalitesi düşük, fakat ölçülen ozmolalite düşük olmayabilir. Hesaplanan ve ölçülen serum ozmolalitesi arasındaki fark, kan alkol düzeyi ölçüldüğünde açıklığa kavuşur.

Tonisite = Ölçülen serum ozmolalitesi – [Etanol]/3,7

Plazma tonisitesi potansiyel olarak normal veya yüksek olan hastalar

Hiponatreminin çoğu olgusu hipotonik tiptedir. Ancak başlangıçtaki öykü, fizik muayene ve mevcut laboratuvar verileri, hiponatremili bir hastada hipotonik hiponatremiden ziyade psödohiponatremi veya hipertonik/izotonik hiponatremi olabileceğini gösterebilir.

Örneğin; lipemik serum, obstrüktif sarılık veya monoklonal gamopati öyküsü olan hastalarda psödohiponatremi; şiddetli hiperglisemi veya yakın zamanda geçirilmiş prostat/uterus cerrahisi öyküsü olan hastalarda ise hipertonik veya izotonik hiponatremi olabilir.

Psödohiponatremisi olabilecek hastalar — Hiperlipidemi veya hiperproteinemi, bazı analiz cihazları ile ölçüm yapıldığında serum sodyum konsantrasyonunu (ve dolayısıyla hesaplanan serum ozmolalitesini) düşürür; ancak serumun su fazındaki gerçek sodyum konsantrasyonunda veya ölçülen serum ozmolalitesinde önemli değişiklik yapmaz . Bu laboratuvar hatasına psödohiponatremi denir.

Hasta başı test cihazları bu laboratuvar hatasından etkilenmediğinden, hasta başı cihaz ile ölçülen serum sodyum değeri ile merkezi laboratuvarın verdiği değer arasında uyumsuzluk varsa psödohiponatremi olasılığı düşünülmelidir.

Lipemik serumu olan hastalar — Klinik olarak anlamlı psödohiponatremi oluşturacak kadar ciddi hipertrigliseridemi, en çok pankreatit ve diyabetik ketoasidozlu hastalarda bildirilmiştir. Hiperlipideminin yol açtığı ölçüm hatalarına duyarlı bir elektrolit analizörü kullanılıyorsa, plazma trigliserid düzeyindeki her 10 mmol/L (886 mg/dL) artış, serum sodyum konsantrasyonunu yaklaşık 1 mEq/L düşürür.

Obstrüktif sarılığı olan hastalar — Biliyer obstrüksiyon veya kolestazı olan sarılıklı hastalarda, total serum kolesterolün aşırı yükselmesi ve yüksek lipoprotein-X düzeyleri psödohiponatremiye neden olabilir. Bildirilen en düşük total kolesterol düzeyi 977 mg/dL (karşılık gelen serum sodyumu 129 mmol/L) ve en yüksek 4091 mg/dL (karşılık gelen serum sodyumu 101 mmol/L) olarak rapor edilmiştir. Lipoprotein-X, serbest kolesterol ve fosfolipidlerin dolaşıma reflüsü sonucu oluşan çözünmeyen bir bileşiktir. Lipoprotein-X, homozigot ailesel hiperkolesterolemi gibi diğer ağır hiperkolesterolemi durumlarında birikmez; bu hastalık psödohiponatremi ile ilişkili değildir. Hipertrigliseridemiden farklı olarak, yüksek lipoprotein-X düzeyleri serumun lipemik görünmesine neden olmaz.

Plazma hücre diskrazisi olan hastalar — Miyelomlu hastalarda, genellikle >10 g/dL düzeyinde ağır hiperproteinemi varsa psödohiponatremi gelişebilir. Plazma protein konsantrasyonundaki her 1 g/dL artış, serum sodyumunu yaklaşık 0,7 mEq/L azaltır. Yüksek protein düzeyinin plazma su içeriğini azaltmasının yanı sıra, monoklonal proteinler, hiperviskozite ve plazma örneğinin doğru seyrelmesini engelleyen diğer faktörler nedeniyle hacim duyarlı cihazlarla yapılan ölçümlerde sodyumun yanlış düşük ölçülmesine yol açabilir.

İzotonik veya hipertonik hiponatremisi olabilecek hastalar — Serum tonisitesi esas olarak sodyum ve eşlik eden anyonlar tarafından belirlendiği için, hiponatreminin çoğu olgusu hipotoniktir. Ancak bazı hastalarda izotonik veya hipertonik hiponatremi olabilir.

Hiperglisemili hastalar — Belirgin hiperglisemi, serum glukozunu yükselterek serum tonisitesini artırır; bu durum hücrelerden suyun çekilmesine, ekstrasellüler sıvı hacminin artmasına ve serum sodyum konsantrasyonunun düşmesine yol açar.

Yakın zamanda prostat veya uterus cerrahisi geçiren hastalar — Transüretral prostat veya mesane rezeksiyonu sırasında (transüretral rezeksiyon sendromu olarak bilinir) ya da histeroskopi veya laparoskopik cerrahi sırasında iletken olmayan glisin, sorbitol veya mannitol irrigasyon solüsyonlarının emilimi, sodyum içermeyen bu solüsyonlarla ekstrasellüler sıvı hacminin artması sonucu serum sodyumunu düşürebilir.

Mannitol veya intravenöz immün globulin verilen hastalar — Parenteral immün globulin preparatları genellikle hipertonik mannitol, maltoz veya sükroz içinde süspanse edilir. Bu ürünlerin, böbrek fonksiyonu bozulmuş hastalara (ki bu durum infüzyonun yan etkisi olarak da gelişebilir) uygulanması hiponatremi oluşturabilir.

HİPOTONİK HİPONATREMİLİ HASTALAR

Serum kreatinin düzeyi (glomerüler filtrasyon hızını [GFR] tahmin etmekte kullanılır) ve hastanın ilaç öyküsü genellikle hiponatremi tespit edildiğinde mevcuttur. GFR’nin ciddi düzeyde azalması ve tiazid (veya tiazid-benzeri) diüretik kullanımı idrarı normal şekilde sulandırma yeteneğini bozar ve hipotoni̇k hiponatreminin önemli nedenleridir.  Ciddi GFR azalması olmayan, tiazid kullanmayan ya da başlangıç öykü, muayene ve laboratuvar bulgularında hiponatremi için başka olası bir neden (örneğin periferik ödem ve/veya asit, akciğer kanseri öyküsü, kusma ve/veya ishal öyküsü, psikotik bozukluk öyküsü vb.) düşündüren hipotoni̇k hiponatremili hastalarda ek değerlendirme gereklidir.  GFR’si ciddi azalmış hastalar — Hafif ya da orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda serbest su atılım yeteneği belirgin olarak bozulmaz; dolayısıyla normonatremi genellikle korunur. Buna karşılık, ileri böbrek fonksiyon bozukluğunda (örneğin <15 mL/dak) minimum idrar osmolalitesi ADH baskılanması uygun olsa bile 200–250 mosmol/kg’a kadar yükselir. Fonksiyon gören her nefron başına düşen sodyum ve solüt atılımındaki artışa bağlı osmotik diürezin, idrarı sulandıramama nedenlerinden biri olduğu düşünülür. İleri böbrek yetmezliğinde serbest su atılımının bozulması, alınan suyun tutulmasına ve hiponatremi gelişimine yol açabilir.

Tiazid kullanan hastalar — Tiazid diüretik tedavisinin ara sıra görülen bir komplikasyonu olan hiponatremi ciddi olabilir. Genellikle tedavinin başlangıcından kısa süre sonra ortaya çıkar; ancak uzun süredir tiazid kullanan ve serum sodyumu normal olan bir hastada araya giren ek bir hastalık gelişirse hiponatremi oluşabilir.  Tiazid kaynaklı hiponatremili hastalar, SIADH (uygunsuz ADH sentezi sendromu) olan hastalara benzer şekilde, fizik muayenede övolemik görünebilirler ve serum ürik asit ile üre nitrojen düzeyleri düşük olabilir. Bu nedenle SIADH ile tiazid kaynaklı hiponatreminin ayırımı genellikle zordur. Yedi hastalık küçük bir çalışmada, ürik asidin fraksiyonel atılımının (FEUA) bu iki durumu ayırmada yardımcı olabileceği bildirilmiştir: FEUA >%12 SIADH’yi %100 pozitif öngörü değeriyle, FEUA <%8 ise SIADH’yi %100 negatif öngörü değeriyle ekarte etmiştir. Ancak daha büyük sonraki bir çalışmada bu bulgu doğrulanmamıştır; SIADH’li 42 hastada FEUA %16,1±4,4 iken, tiazid kaynaklı hiponatreminin olduğu 24 hastada FEUA %14,6±6,6 bulunmuştur.

Dolayısıyla tiazide bağlı hiponatremi tanısı ancak ilaç kesildiğinde serum sodyumunun düzelmesi ile doğrulanabilir (ve SIADH’den ayrılabilir). Diüretik kesildiğinde hiponatremi belirgin iyileşir, ancak bu hastalarda hafif hiponatremi bir hafta veya daha uzun sürebilir; bu nedenle kısa sürede tam düzelme beklenmemelidir.

Diğer hastalar — Hiponatreminin en yaygın nedenleri SIADH ve efektif arteriyel kan hacmi azalmasıdır; her ikisi de ADH salınımının devam etmesiyle ilişkilidir. “Efektif arteriyel kan hacmi” (efektif dolaşan hacim olarak da bilinir) dokulara perfüze edilen arteriyel kan hacmini ifade eder. Efektif arteriyel kan hacmi azalması iki mekanizma ile olabilir: gerçek hacim kaybı veya kalp yetmezliği ya da sirozu olan hastalarda ödemli durumlar. Mekanizma her ne olursa olsun, belirgin doku perfüzyon azalması ADH salınımı için güçlü bir uyarandır. Ciddi GFR azalması olmayan ve tiazid kullanmayan ya da hiponatreminin ek bir nedeni olduğu düşünülen hastalarda sonraki değerlendirme klinik olarak belirgin ödem ve/veya asit varlığına göre değişir: Kalp yetmezliği veya siroz kaynaklı hiponatremi olan hastalar genellikle ileri evrede olup periferik ödem ve/veya asit ile birlikte kalp ya da karaciğer hastalığı öyküsü taşırlar.

Ödemsiz hiponatremik hastalar övolemik veya hipovolemik olabilir. Gerçek hipovolemik hastalarda sıklıkla belirgin hacim kaybı bulguları vardır; ancak bazı hastalarda bulgular silik olabilir ve yanlışlıkla övolemik değerlendirilebilir. Böyle hastalarda idrar sodyum ölçümü tanısal olabilir. Ödemi ve/veya asiti olan hastalar — Periferik ödemi, pulmoner ödemi veya asiti olan hastalarda hiponatreminin başlıca nedenleri şunlardır:

● Kalp yetmezliği

● Siroz

Kalp yetmezliği ve sirozda plazma ve ekstrasellüler sıvı hacimleri belirgin şekilde artmış olsa da, karotis sinüs baroreseptörlerinde algılanan basınç kalp yetmezliğinde kardiyak output azalmasına bağlı olarak, sirozda ise arteriyel vazodilatasyona bağlı olarak genellikle azalmıştır. Hem ADH salınımı hem de buna eşlik eden serum sodyum düşüklüğü, kalp yetmezliği ya da sirozun şiddeti ile paralellik gösterir.

Ödemsiz hastalar — Hiponatremi ve GFR’si görece korunmuş olan ödemsiz hastaların tanısal değerlendirmesi, kısmen hipovolemiye ait klinik bulguların bulunup bulunmamasına bağlıdır:

● Gerçek hacim kaybı olan hastalarda postüral baş dönmesi, deri turgorunda azalma, aksiller kuruluk, kuru mukozalar ve ortostatik hipotansiyon görülebilir. Ancak bu bulguların hiçbiri hacim kaybı için tanısal değildir. Bu hastalarda idrar sodyum ve klorür konsantrasyonlarının ölçülmesi, ekstrarenal sıvı kayıplarına bağlı hipovolemi (örn. gastrointestinal kayıplar) ile renal sıvı kayıplarına bağlı hipovolemiyi (örn. primer adrenal yetersizlik) ayırt etmeye yardımcı olabilir.

● Övolemik görünümlü hastalar gerçek anlamda normal hacimli olabilirse de, hipovolemiye ait klinik bulgular duyarlı değildir ve övolemik gibi görünen bazı hastalar gerçekte hipovolemiye bağlı hiponatremiye sahip olabilirler. Bu hastalarda idrar sodyum ve klorür düzeylerinin ölçülmesi değerlendirmeye yardımcıdır.

Görünürde hipovolemi — Hiponatremik olup hipovolemi bulguları gösteren hastalarda ekstrarenal veya renal sıvı kayıpları söz konusu olabilir. İdrar sodyum ve klorür düzeylerinin ölçülmesi bu iki nedeni sıklıkla ayırt ettirebilir :

● Düşük idrar sodyumu (<25 mEq/L): İshal gibi gastrointestinal sıvı kayıplarına, sıvının “üçüncü boşluk” olarak adlandırılan bölgelere geçmesine (örn. pankreatit), ya da diüretik etkisi geçtikten sonra yapılan ölçümlerde diüretiklere bağlı renal sıvı kayıplarına işaret eder.

● Yüksek idrar sodyumu (>40 mEq/L) ve düşük idrar klorürü (<25 mEq/L): Kusmaya bağlı metabolik alkalozu olan hipovolemik hiponatremik hastalarda idrar sodyumu zaman zaman 25 mEq/L’nin üzerine çıkabilir; ancak idrar klorürü tutarlı şekilde düşüktür (<25 mEq/L).

● Yüksek idrar sodyumu ve klorürü (>40 mEq/L): Bu durum genellikle diüretik etkisi devam eden hipovolemik hastalarda renal tuz kaybına bağlıdır. Hiponatremiyle birlikte renal sıvı kaybı primer adrenal yetmezlikte (kortizol ve aldosteron eksikliği) ve serebral tuz kaybı sendromunda (mekanizması net olmayan renal tuz kaybı) da görülebilir.

Görünürde övolemik — Fizik muayenede övolemik görünen hiponatremik hastaların çoğunda SIADH vardır. Ancak bu hastalarda bazen gerçek hacim kaybı, primer polidipsi, malnütrisyon, glukokortikoid eksikliği ya da ciddi hipotiroidi de hiponatremiye neden olabilir. İdrar sodyumu (ve bazen klorürü) hipovolemi ile övolemiyi ayırt etmek için kullanılır. İdrar sodyumunun tanısal değeri, ödemsiz 58 hiponatremik hastayı içeren bir çalışmada gösterilmiştir. İzotonik salin sonrası serum sodyumu anlamlı artan (hipovolemik kabul edilen) hastalarda ortalama idrar sodyumu 18 mEq/L iken, izotonik salin sonrası serum sodyumu artmayan SIADH hastalarında ortalama 72 mEq/L bulunmuştur

İdrar elektrolitlerine ek olarak, primer polidipsi veya malnütrisyon düşünülen hastalarda idrar osmolalitesi ile idrar üre ve kreatinin düzeylerinin değerlendirilmesi de faydalıdır . Asit-baz durumu ve potasyum değerlendirmesi de özellikle tanının net olmadığı seçilmiş hastalarda yardımcı olabilir.

Sodyum fraksiyonel atılımı (FENa) — Hiponatremili hastalarda volüm durumu değerlendirmesinde FENa kullanmayız. Akut böbrek hasarı olan hastalarda FENa, idrar sodyum konsantrasyonuna göre volüm durumunu daha doğru yansıtır; çünkü idrar hacmindeki değişikliklerin idrar sodyumuna etkisini düzeltir. FENa <%1 olması efektif volüm azalımını, yaklaşık %2 olması akut tübüler nekrozu düşündürür. Bu gözlem, bazı klinisyenleri idrar sodyumunun yararlı olabileceği her durumda FENa kullanmaya yöneltmiştir. FENa hesaplayıcıları standart (hesaplayıcı 1) veya SI birimler (hesaplayıcı 2) ile mevcuttur. Ancak böyle bir yaklaşım yanlış tanılara yol açabilir. FENa, oligürik hastalarda prerenal azotemi ile akut böbrek hasarını ayırt etmek için kullanışlıdır; bu durumda <%1 olması efektif volüm azalımını gösterir. FENa <%1 olması, normal ya da hafif-orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olup çok daha yüksek GFR’ye ve filtre edilen sodyum yüküne sahip hastalarda efektif volüm azalımı göstergesi değildir. Örneğin, normal GFR’si 180 L/gün (125 mL/dakika) olan bir hastada, normal serum sodyumu ile filtre edilen sodyum yükü yaklaşık 27 000 mEq/gündür. Efektif volüm azalımı tanısal olan FENa %0.1 kadar düşük olabilir; bu da günde 27 mEq sodyum atılımına denk gelir. Buna karşılık, SIADH olan hastalar övolemiktir ve idrarla sodyum atılımı yaklaşık olarak diyet ile alınan sodyuma eşittir. Diyetle sodyum alımı genellikle <270 mEq/gün olduğundan bu hastalarda FENa genellikle <%1’dir.

Düşük idrar sodyumu ve osmolalitesi — Övolemik görünen bazı hiponatremik hastalarda hem idrar sodyumu hem de idrar osmolalitesi düşüktür. Bazen bu bulgular; idrar çıkışının >100 mL/saat üzerine çıkacağını, serum sodyumunun salin verilmeden kendiliğinden artacağını veya salin tedavisi sırasında beklenenden daha hızlı yükseleceğini haber verir. Serum sodyumu <120 mEq/L olan kronik hiponatremili hastalarda ve ileri karaciğer hastalığı ya da ciddi malnütrisyonu olan hastalarda serum sodyumunun böyle hızlı artışı osmotik demiyelinizasyon sendromuna yol açabilir.

Düşük idrar sodyumu (<25 mEq/L) ve düşük idrar osmolalitesi (<100 mosmol/kg) şu durumlarda görülebilir:

● Primer polidipsi: En çok psikiyatrik hastalığı olan bireylerde görülür. Su atılımı normaldir ancak su alımı o kadar fazladır ki atılım kapasitesini aşar. Su içimi durduğunda serum sodyumu kendiliğinden artar. Malnütrisyonu olan alkolik hastalar hariç, hiponatreminin süresi kısa olduğundan osmotik demiyelinizasyon riski genellikle düşüktür.

● Yüksek sıvı alımı + protein malnütrisyonu: Özellikle bira içicilerinde (beer potomanisi) ya da düşük protein–yüksek su içeren “tea and toast” diyetinde görülür. Diyetle alınan çözücülerin (sodyum, potasyum, protein) ve dolayısıyla idrardan atılan solütlerin çok düşük olması, idrar sulandırması korunsa dahi serbest su atılım hızını belirgin azaltır. Tipik Batı diyeti günde en az 600 mosmol solüt sağlar; bunun yaklaşık yarısı protein metaboliti olan üredir. Günlük üre atılımı <150 mosmol ise aşırı düşük protein alımını gösterir ve bu serbest su atılımını ciddi biçimde kısıtlayarak hiponatremiye yatkınlık oluşturur.

Günlük üre atılımı, idrar kimyasından idrar üre konsantrasyonu (mmol/L) ile idrar hacmi çarpılarak tahmin edilebilir. Eğer idrar üre azotu (UUN) mg/dL olarak raporlanmışsa, mmol/L’ye dönüştürmek için 2.8’e bölünür. Ölçülmemişse idrar hacmi idrar kreatinin konsantrasyonundan (Ucreat, mg/dL) yaklaşık olarak şu şekilde tahmin edilebilir:

Tahmini idrar çıkışı (L/gün) = 100 / Ucreat

Bu hesaplama düşük kas kitlesi olan yaşlı veya zayıf hastalarda (<1 g/gün kreatinin atılımı) hacmi fazla tahmin eder; genç, kaslı hastalarda (>1 g/gün kreatinin atılımı) olduğundan az tahmin eder. GFR dâhil edilirse daha doğru bir tahmin yapılabilir. GFR’nin kreatinin klirensine eşit olduğu varsayılırsa (tam olarak geçerli değildir), idrar hacmi şu şekilde tahmin edilir:

Tahmini idrar hacmi (L/gün) = 1.44 × eGFR × Pcreat / Ucreat

eGFR 1.73 m² yüzey alanına göre verildiğinden bu tam doğru değildir; ancak küçük bir çalışmada hesaplanan hacim ile gerçek ölçüm arasında makul uyum bulunmuştur.

Protein malnütrisyonunun neden olduğu veya kötüleştirdiği ciddi hiponatremide, salin verilmesi sonrası idrar solüt atılımı artar ve serum sodyumu kendiliğinden hızla yükselir. Malnütrisyon osmotik demiyelinizasyon riskini artırdığından bu hızlı düzeliş tehlikeli olabilir.

● ADH salınımına neden olan durum ortadan kalktıysa (örneğin hipovolemik hastaya izotonik salin sonrası volüm düzeltilmişse, SIADH yapan ilaç kesilmişse, adrenal yetmezlikte glukokortikoid başlanmışsa, ameliyat sonrası zaman geçmişse), ölçüm o sırada yapılırsa idrar sulandırılmış bulunabilir. Hipovolemi nedeniyle hiponatremi olan ve acil serviste izotonik salin verilen hastalarda sık görülür. Bu hastalarda düşük idrar osmolalitesi, serum sodyumunun hızlı ve spontan yükseleceğini haber verir – özellikle başlangıç serum sodyumu <120 mEq/L ise osmotik demiyelinizasyon riski vardır.

● Reset osmostat: Su yüklemesi ADH salınımını baskılar ama normal bireylerden daha düşük serum osmolalitesinde. SIADH’ye benzer klinik özellikler gösterir; ancak su alımı sonrası idrar sodyumu ve osmolalitesi geçici olarak düşer. Serum sodyumu genellikle orta derecede (125–135 mEq/L) düşüktür ve birçok ölçümde stabildir. SIADH’de olduğu gibi idrar sodyum atılımı diyet alımına eşittir.

● Gizli diüretik kullanımı: Hastada diüretik alırken hiponatremi gelişir ve ilaç bırakıldığında düzelir. Bu durum; serum sodyumu ve idrar elektrolitlerinin günden güne değiştiği, aralıklı hipokalemi ve metabolik alkaloz görüldüğü hastalarda düşünülmelidir. Sıklıkla eşlik eden yeme bozuklukları nedeniyle malnütrisyon vardır ve serum sodyumu hızla yükselirse osmotik demiyelinizasyon riski artar.

Yüksek idrar sodyumu ve osmolalitesi — Övolemik görünen hiponatremik hastalarda idrar sodyumu >40 mEq/L ve idrar osmolalitesi >300 mosmol/kg olduğunda şu nedenler akla gelir:

● SIADH — Övolemik hiponatreminin en yaygın nedenidir. Diğer nedenler dışlandıktan sonra tanı konur. Bu hastalarda idrar sodyumu genellikle >40 mEq/L’dir; çünkü övolemiktirler ve atılan sodyum miktarı diyet alımına bağlıdır.

SIADH sıklıkla hipourisemi (ürik asit <4 mg/dL veya <238 µmol/L) ve düşük BUN (<5 mg/dL veya <1.8 mmol/L) ile birliktedir. Ürik asidin fraksiyonel atılımı (FEUA >%10–12) yüksek olabilir; ancak tüm SIADH hastalarında hipourisemi görülmez, bu nedenle yokluğu tanıyı dışlamaz.

SIADH'nin kalıcı ayırıcı tanılarından biri olan serebral tuz kaybı ile ayrımda, düzelme sonrası FEUA değişimine bakılması önerilmişse de bu yöntem klinik olarak doğrulanmamıştır.

Ürenin fraksiyonel atılımı (FEurea) da yardımcı olabilir; örneğin FEurea <%55 olması SIADH’yi büyük oranda dışlayabilir.

● Reset osmostat durumunda, su yükü ADH salınımını baskılayabilir ancak normal bireylere göre daha düşük bir serum osmolalitesi vardır. Daha önce tartışıldığı gibi, reset osmostatlı hastalar SIADH’li hastalarda görülen klinik özelliklerle benzer bulgular sunarlar; ancak bu hastalar su içtikten sonra idrar osmolalitesi ve idrar sodyumu geçici olarak düşer. Bu bozukluğun en önemli klinik ipucu, orta derecede düşük (genellikle 125–135 mEq/L arasında) ve birçok ölçümde stabil kalan serum sodyumudur.

● Ciddi hipotiroidi, özellikle primer hipotiroidi ve miksödemi olan hastalarda mekanizması tam bilinmeyen yollarla hiponatremiye yol açabilir. Ancak hipotiroidi ve hiponatremi hastanede yatan hastalarda yaygın görüldüğü için birlikte bulunmaları her zaman nedensel değildir; hipotiroidi ağır değilse hiponatremi için başka nedenler araştırılmaya devam edilmelidir.

● Kortizol eksikliği, sistemik kan basıncı ve kardiyak outputun düşmesine (mekanizma belirsiz) ve kortizolün ADH salınımını baskılayan negatif geri bildirim döngüsünün bozulmasına bağlı olarak ADH’nin aşırı salınmasıyla sonuçlanabilir. Sekonder adrenal yetmezlik (hipopituitarizm), primer adrenal yetmezlikten (aldosteron eksikliği de olan) farklı olarak övolemik hiponatremi ve SIADH’ye benzer biyokimyasal özelliklerle seyreder.

Düşük idrar sodyumu ve yüksek idrar osmolalitesi — Övolemik görünümlü bazı hiponatremik hastalarda idrar sodyumu düşük ancak idrar osmolalitesi yüksektir. Bu hastalarda izotonik salin infüzyonu sonrasında (örneğin 1 saat içinde 1 litre) ardışık idrar sodyumu ve osmolalitesi ölçümleri tanıyı netleştirmeye yardımcı olabilir. Ancak serum sodyumu çok düşük olanlarda (örn. <120 mEq/L) ya da şiddetli hipokalemi, alkolizm, karaciğer hastalığı veya malnütrisyonu olan hiponatremik hastalarda osmotik demiyelinizasyon riski arttığından izotonik salin infüzyonu kaçınılmalı ya da çok dikkatli yapılmalıdır. Eğer hiponatremi hipovolemiye bağlıysa, izotonik salin ADH salınımı uyarısını ortadan kaldırır; su atılımı artar ve serum sodyumu aşırı hızlı düzelebilir. Buna karşılık hiponatremi SIADH’ye bağlıysa, izotonik salin serum sodyumunu daha da düşürerek nörolojik semptomları başlatabilir veya kötüleştirebilir. İzotonik salin infüzyonu yapılıp serum sodyumu, idrar sodyumu ve idrar osmolalitesi sık aralıklarla izlenerek SIADH ve hipovolemi ayırt edilebilir:

● SIADH’li hastalarda, eşlik eden volüm kaybı veya çok düşük sodyum alımı varsa idrar sodyumu düşük olabilir. Bu hastalarda tanı, salin yüküne verilen yanıtla konur: hipovolemi düzeldikçe idrar sodyumu artar ancak idrar osmolalitesi yüksek kalır.

● Hipovolemik hastalarda, izotonik salin ADH salınımını baskılayarak seyreltik idrar atılımını (idrar osmolalitesi genellikle <100 mosmol/kg) ve serum sodyumunun hızlı düzelmesini sağlar.

Her iki durumda da idrar sodyumu salin tedavisiyle artar; ancak hipovolemik hastalarda bu artış hipovolemi büyük ölçüde düzeldikten sonra görülür.

Anormal serum potasyumu ve bikarbonatı — Tanının net olmadığı bazı hiponatremik hastalarda asit-baz ve potasyum dengesinin değerlendirilmesi faydalı olabilir. Örneğin; metabolik alkaloz + hipokalemi diüretik kullanımı veya kusmayı, metabolik asidoz + hipokalemi ishal veya laksatif kötüye kullanımını, metabolik asidoz + hiperkalemi ise böbrek yetmezliği olmayan bir hastada primer adrenal yetmezliği düşündürür.  Buna karşılık SIADH’de serum bikarbonat ve potasyum düzeyleri genellikle normaldir. Su retansiyonu sodyum ve klorür gibi bu değerleri de dilüe etse de, asit-baz ve potasyum dengesini düzenleyen mekanizmalar sayesinde düzeyleri normale döner. Hücre içi şişmeyi azaltmak amacıyla potasyumun hücre dışına çıkması serum potasyum düzeyini normale yükseltebilir ; ayrıca hiponatreminin neden olduğu hafif hiperaldosteronizme bağlı artmış asit atılımı serum bikarbonat düzeyini yükseltebilir. Hipopituitarizmi olan hastalar kortizol eksikliğine bağlı olarak SIADH’ye benzer şekilde hiponatremi geliştirirler (serum potasyumu normal, BUN ve ürik asit düşük); fakat aldosteron eksikliği olmadığı için övolemiktirler. Ancak bu hastalarda plazma bikarbonat düzeyleri genellikle diğer SIADH hastalarına göre biraz daha düşüktür; muhtemelen daha düşük plazma aldosterona bağlıdır.