Kan basıncı aşırı yüksekliği olarak tarif edilen hipertansif acillerin 180/110 gibi bir değerle ifade edilmesi aslında yanlıştır. Hipertansif acil olması için hedef organ hasarı oluşması gerekir. 180/110 üstü tansiyon da hasta asemptomatik olabilir ve hedef organ hasarı olmaya bilir. Bu durumda tansiyon oral ilaçlar ile takip edilerek yavaş yavaş düzeltile bilir.Halbuki düşük tansiyonlu bir kişi 160/100 gibi bir tansiyon ile hedef organ hasarı ile karşınıza gele bilir.Önemli olan tansiyonun yükselme hızıdır. Gebelikteki, eklemsi,preeklemsi gibi durumlar bu nedenle az kan basıncı artışı olsa bile malin sonuçlar ortaya çıkarır.
Uygun cihaz ile tekrarlayan ölçümlerde kan basıncı > 180/110-120
↓
Akut organ hasarı bulguları var mı? Uzun etkili oral ilaçları ayarla 1-7 günlük takip ile kontrol
↓ Hayır ↑
Beyin (İnme, interserebral hemoraji, Posterior reversible ensefolapati sendromu Hayır→ 20-30 dk sessiz ortamda dinlenince kan basıncı yüksekliği devam ediyor mu? Semptomları var mı ?
Retina (hemoraji, exuda, papilödem) Evet ↓
Kalp (akut koroner sendrom, akut dekompanse kalp yetersizliği) Hızlı etkili oral ajan ver
Damar (aort diseksiyonu) Uzun etkili ilaçları ayarla
Böbrek (Akut böbrek zedelenmesi) Kan basıncı <180/110 ise taburcu et
Mikrodamar ( Mikroanjiyopatik hemolitik anemi) 1-7 günlük takip ile Kontrol
↓ Evet
Yoğun Bakım
Intravenöz ilaç
İlaç seçimi organ hasarına göre
Oral ilaçlara 6-12 saat sonra başlanmalı
Hedefe 48 saat içinde ulaşılmalı
Her hastada hipertansiyona bağlı organ hasarı var mı? Ayrıntılı incelenmelidir.
Fokal motor veya duyu bozuklukları, konuşma, görme bozukluğu var mı diye sorgulanmalı.
Nörolojik muaynede bozukluk var mı diye bakılmalı. Var ise CT,MR çekilmeli
Retina ile ilgili fundoskopi yapılmalı,
Kalp yönünden göğüs ağrısı, nefes darlığı, kalp yetersizliği veya akut koroner sendrom bulguları var mı diye muayene edilmeli. Akciğer filmi, EKG, troponin bakılmalı.
Böbrek fonksiyon testleri ile kreatinin ve idrar tetkiki ile proteinüri , hematuri akut böbrek zedelenmesi göstergesi olabilir.
Kan testi ile anemi, trombositopeni, mikroanjiyopati belirtisi olabilir.
İntravenöz kullanıla bilecek ilaçlar;
Labetalol (Kontrolsüz hızlı tansiyon düşüşü yapa bilir)
Nitroglycerin
Nicardipine
Hydralazine
Nitroprusside
Acil hipertansiyon tedavisinde ilk bir saate kan basıncının % 20-25 düşürülmesi, takibindeki 2-6 saate 160/100 mmHg seviyelerine indirilmesi önerilir.
| Akut Hedef Organ Hasarı | Kan Basıncı Düşürme Hızı | Tercih edilen IV İlaçlar |
|
Difüz Mikrovasküler hasar * Malin Hipertansiyon |
İlk bir saate kan basıncı % 20-25 düşürülmeli, 2-6 saat içinde kan basıncı 160/100 seviyelerine indirilmeli |
Labetolol,Nicardipine,Nitroprusside |
| Hipertansif Ensefalopaty | İlk bir saate kan basıncı % 20-25 düşürülmeli, 2-6 saat içinde kan basıncı 160/100 seviyelerine indirilmeli |
Labetolol,Nicardipine,Nitroprusside, Hydralazine önerilmez |
| Akut intraserebral hemoraji |
Anevrizma, AV malformasyonları gibi vasküler anomalisi veya bilinen hipertansiyonu olan hastalarda sistolik kan basıncı 220/150 mmHG arasında ise sistolik bir saat içinde 150 mmHg civarına düşürülür. Ancak büyük hemorajisi olan ve intrakranial basınç artışı olan hastalarda liberal bir polita izlenerek kan basınçları <180mmHg üstünde tutula bilir. Bu hastalarda kan basıncı 140 mmHg altına düşmemesine dikkat edilmelidir. |
Labetolol,Nicardipine,Klevidipine Nitroprusside, Hydralazine önerilmez |
| Akut iskemik inme | Trombolitik tedavi verilecek ise kan basıncı 180/110 altına indirilmeli ve kan basıncı ilk 24 saate 180/105mmHg üstüne çıkmayacak şekilde tutulmalı. Eğer trombolitik verilmeyecekse hedef organ hasarı yok ise kan basıncı < 220/120 mmHg ise ilk 48-72 saat müdahale edilmez.Eğer hedef organ hasarı veya kalp yetmezliği veya enfartüsü var ise veya kan basıncı 220/ 120 üstünde ise kan basıncı 1 saat içinde % 15 düşürülmelidir. | Labetolol,Nicardipine,Devidipine Nitroprusside, Hydralazine önerilmez |
| Akut koroner sendrom | Bir saat içinde sistolik kan basıncı 140 mmHg altına düşürülmeli; diastolik basınç >60 mmHg tutulmalı | Nitrogliserin, Labetolol, Esmolol,Metoprolol, Hydralazine önerilmez |
| Akut kalp yetersizliği | Bir saat içinde sistolik kan basıncı 140 mmHg altına düşürülmeli | Nitrogliserine,Nitropruside,Loop diüretikleri. Enalapril veya Hydralazine verile bilir, Beta blokörler önerilmez |
| Aort disseksiyonu | 20 dk içinde sistolik kan basıncı < 120 mmHg ve nabız < 60 dk altına düşürülmeli | Esmolol (veya Labetolol) ek olarak Nikardipine, Klevidipine, Nitroprusside veya nitrogliserin. (Beta blokör+Vazodilatör) |
Hipertansif acillerde sıkça kullanılan intravenöz ilaçlar
| İlaç | Etki | Doz | Etki ortaya çıkışı ve ortadan kalkışı | Dikkat edilmesi gereken hususlar |
| Nikardipin | Dihidropridin kalsiyum kanal blokörü, Vazodilatör | 5-15 mg/ st IV ; her 5-15 dk da 2.5 mg/st arttır |
Hızlı etki (2-5 dk); Etki süresi 1-4 saat |
Böbrek ve karaciğer bozukluğu olanda doz ayarlaması yavaş yapılmalı ( 15 dk da bir) Akut koroner iskemilerde refleks taşikardi yapması sebebi ile kontraindike |
| Klevidipin | Dihidropridin kalsiyum kanal blokörü, Vazodilatör | 1-6 mg/st; her 90 sn de doz iki katına arttırılır. Kan basıncı hedefe yaklaştıkça doz yavaş arttırılır. | Hızlı etki (2-4 dk) ortaya çıkar ve hızlı kaybolur (5-15 dk). | Akut koroner iskemiler de refleks taşikardi yapması sebebi ile ve yumurta, soya alerjisi olanlarda kontraindike. Lipid emulsionu olduğu için trigliserit seviyelerini arttıra bilir. |
| Labetolol | Kombine selektif olmayan beta ve alfa-1 blokörü (IV beta/alfa blok oranı yaklaşı 7:1) | 10-20 mg IV bolus, 10 dk sonra infizyona başlamadan ikinci bir bolus yapıla bilir, 0.5-10 mg/dk IV infizyon 15 dk bir doz ayarlanır. Her 10 dakkikada bir 10-80 mg aralıklı boluslar ile araya girile bilir. (maksimum kümülatif doz 300 mg). | Hızlı etki (5 dk) Etki süresi uzundur (3-6 saat, yüksek dozlarda daha fazla). | Kalp yetersizliği, bradikardi, blok, astım, ciddi havayolu reaktivitesi olanlarda kontraindike, Kokain aşırı dozunda dikkatli kullanmalı. |
| Esmelol | Selektif Beta-1 blokörü | 500-1000 µg /kg bolus takibinde 100-300 µg /kg/dk uv infizyon; infizyon her 5 dk bir 50 µg /kg/dk değiştirilerek ayarlanır | Hızlı etki (2-10 dk) etki hızla ortadan kalkar (10-30 dk) | Kalp yetersizliği, bradikardik, kalp bloğu, astım, kokain zehirlenmesinde kontraindike |
| Meteprolol | Selektif Beta -1 blokörü | 2,5-5 mg ıv bolus 5 dk ara ile 3 kere matimum 15 mg doza kadar yapıla bilir, sonraı 4-6 saate bir bolus | etki 15 dk başlar, 30-60 dk pik yapar; 4-6 saat etkili olur, potent bir antihipertansif değil. | Kalp yetersizliği, bradikardik, kalp bloğu, astım, kokain zehirlenmesinde kontraindike |
| Nitrogliserin | Venöz etkileri daha fazla olan venoz ve arteriel karma vazodilatör | 10-400 µg/dk Iv infizyon her 5-15 dakkikada 10-20 µg/dk artırıp azaltılarak ayarlanır | Etki çabuk ortaya çıkar ve kaybolur (5-10 dk). Uzun süre kullanımda aynı etki için daha yüksek doz gereke bilir | Sağ MI da kontraindike |
| Nitroprusside | Arterioler etkileri daha etkin direkt vazodilatör | 0,25- 10 µg/kg/dk infizyon başlanıp doz 0,5 µg/kg/dk olarak her 5 dk da bir ayarlanır | Etki çok hızlı başlar (1-2 dk) ve kaybolur | Gebelerde fetal siyanit toksitesi, böbrek yetersizliğinde tiyosiyanat toksitesi, yine karaciğer yetersizliğinde siyanait intoksitesi olabilir. Uzun süre kullanımında intrakranial basınç artışı ve doz bağımlı methemoglobinemi olabilir |
| Hydralazin | Direkt arterial vazodilatör | Maksimum doz 20 mg, her 15-20 dk da 5-20 mg arası IV bolus yapılıp bu dozlar 3-4 saaten sonra tekrarlana bilir | Etki ortaya çıkışı ve süresi asetilatör durumuna göre değişken olabilir. Genelde etki 20 dk ortaya çıkıp 1 saate pik yapar, Etki süresi 3-6 saat | Refleks taşikardi sebebi ile birlikte betablokör, veya diğer negatif inotropları kullanmak gereklidir; Özel durumlar dışında refleks taşikardiye bağlı iskemi ve koroner çalma yapması ve değişken kan basıncı yanıtı sebebi ile tercih edilmez |
